Monday, April 28, 2008

Amor y odio

Cualquiera que lea éstas líneas pensaría que o no me gusta mi trabajo o pudiera estar sumido en una terrible depresión, dado que hablo de la muerte y cosas peores. Pero la verdad es que la razón por la que he escrito sobre la muerte estos días es porque he estado tan rodeado de ella. Ha estado tan presente, amenazando con una emboscada a la vuelta de cada decisión, sorprendiéndome cuando menos le esperaba y tomando un descanso cuando más activa pensaba que se encontraba.

He escrito sobre ella también, porque tengo una relación de amor y odio con ella. No hay una relación más íntima entre dos personas que la que un cirujano tiene con su paciente, en el momento en el que las manos que operan se introducen a alguna parte del cuerpo del operado a través de una puerta artificial, creada con un escalpelo. Tampoco existe, creo yo, un momento más personal que aquél donde se le informa a alguien que va a morir.

La muerte y yo hasta este momento nos hemos entendido bien. Quizás será porque a excepción de mi padrino cuando era más joven, además de mi bisabuela, mi abuela y varias mascotas, la muerte no me ha visitado de una manera intempestiva como a otros. Aquéllos a quienes yo he conocido que han muerto, lo han hecho de una manera planeada, como quien vive ochentaytantos años y un día dice estoy lista. Pudiera ser que eso me haga procesar de una manera más fácil e ingenua el sufrimiento de a quienes estoy dando una mala noticia, aunque yo creo que al revés, me hace más empático, al obligarme a pensar qué pasaría por mi mente si estuviera yo del otro lado.

A veces agradezco la llegada de la muerte, como cuando un paciente ha sufrido ya lo suficiente, cuando la decisión de dejar de “hacerlo todo” es difícil y por fin ella la toma por nosotros. Cuando la veo llegar, aprieto un poco los músculos alrededor de los ojos, como alguien que mira a un ser querido, la saludo, la recibo con gusto. Eso no quiere decir que lo que sigue no sea un duelo a muerte, valga la palabra. El paciente recibirá compresiones cardiacas, si la decisión de no seguir no se ha tomado, los medicamentos serán administrados, los choques eléctricos serán dados. Pero cuando al fin ella gane la batalla, estrecharé su mano y diré “bien jugado”.

Otras veces pienso que es una hija de puta y maldigo la hora en la que se me paró enfrente, escupo en su mano huesuda cuando la pone frente a mí y deseo, con todas mis fuerzas, romper hasta el último hueso de su patético esqueleto. Esas veces que se trata de alguien que murió de una manera inesperada, un Dubois que nunca supe qué fue lo que se lo llevó, un mujer embarazada que caminoalaiglesia fue embestida por un borracho un domingo en la mañana, un borrachito simpático que llegó por una fractura de costilla y salió pies primero después de complicación tras complicación (todas muertes mías, por cierto).

Pero una y otra vez nos encontramos y nos vemos con gusto. A la mejor estoy siendo demasiado soberbio, y la muerte no tiene ni la menor idea de quién soy yo, o de cuál de los cientos de miles de soldaditos vestidos de blanco dispersados por el mundo soy… Sabe de mí como yo sé de el mosquito que me picó en el cuello ayer.

Esta mañana murió Mr. López. A las seis de la mañana que salía yo de mi casa rumbo a un nuevo hospital, una nueva rotación, no podía dejar el equipaje que llevaba cargando del último mes atrás. Llamé al cuarto de residentes, con la excusa de recordarles que hoy no pasaría visita con ellos, pero con el fin real de averiguar cómo estaba Mr. López. He expired at 3 am, dude. Así nadamás. Sin emoción. Sin más. Expired.

Perra muerte. Gracias por venir. Te tardaste. Chinga tu madre.

Fe de erratas (¿licencia literaria, protección de privacidad?).
Cuando la cama del Sr. López ardía, no fueron su esposa e hijas quienes apagaron las llamas y llamaron una ambulancia. Su esposa también ardía bajo el mismo fuego. Ella no tuvo tan buena suerte, ardió y murió mientras dormía. Quizás el que no tuvo tan buena suerte fue él.

Saturday, April 26, 2008

Dead gut

Casi todo el intestino delgado estaba muerto. El flujo sanguineo durante las ultimas horas habia sido suboptimo y acabo por destruir las celulas del yeyuno y el ileo (partes del intestino delgado). De los casi 6 metros que normalmente mide el intestino, dejamos unicamente 60 centimetros. Para sobrevivir sin ayuda, un ser humano necesita por lo menos 100 cm. No hubo oportunidad de volver a conectar o de hacer ileostomia o colostomia (una coneccion hacia la piel del intestino). Solo grapamos y cerramos, lo que quiere decir que si le damos cualquier cosa de comer, esta se atorara en un callejon sin salida. El plan es que cuando este estable regresaremos a tratar de reconectar o de redirigir el trafico hacia otro lado...
 
Ya veremos. Por lo pronto no se murio en mi guardia. Quien soy yo para decir hasta donde, pero quizas hubiera sido mejor dejarlo ir. Voy a desayunar y a dormir un rato, que a la noche hay que ir a la opera.

RE: Acidosis

Hematoquezia. Acidosis lactica. Distension abdominal. No hay duda. El intestino ha muerto. El quirofano estara listo en 30 minutos. La presion no responde a nada. Transfundiendo sangre, plasma y plaquetas mientras tanto. Afuera, tormenta electrica. La luz del hospital entero va y viene. Parece pelicula de horror.

Friday, April 25, 2008

Acidosis

Acidosis metabolica compensada con alcalosis respiratoria con un exceso de base de -8.3. Oliguria. Pancitopenia. Hipotension (pero su presion venosa central es alta) que por lo pronto responde a vasopresina. Coagulopatia. Encima de todo, pseudomonas en un aspirado traqueal y un urinalisis cochinisimo. En espera de un nivel de acido lactico (el ultimo, hoy por la tarde, 2.3).  En espera de un ensayo para toxina de C diff.
 
No va nada bien la cosa.

Circling the drain

(sin acentos)
 
Ultimo dia en la unidad de quemados. Ultima guardia de >24 hrs. Mr. Lopez se encuentra en proceso activo de morir. Cada maniana discutimos si ponerle el titulo oficial de Chronic Death Syndrome (no es un diagnostico real, sino un sarcasmo medico) o no. Hace mas de tres meses que desperto mientras ardian las sabanas que cubrian su cuerpo en la mitad de la noche. Entre su esposa y sus hijas apagaron las llamas que lo envolvian y lo llevaron al hospital. Desde entonces sus organos han fallado y vuelto a funcionar varias veces, una pierna tuvo que ser amputada ya que se lleno de un hongo que adora la piel chamuscada y perdio el labio inferior por una llaga que se le formo con la presion del tubo para respirar.
 
Mcfee es otro de los jovenes con altos porcentajes de quemaduras. 95%. Noventaicinco porciento. Escrito parece aun mas impresionante... Habiamos ya extirpado toda la piel del pecho, el abdomen y los brazos, cortamos un par de dedos que murieron en el proceso, y cubrimos su cuerpo con celulas cultivadas. Su espalda llevaba ya mas de cuatro semanas sin ser extirpada, a pesar de que estaba totalmente quemada, ya que no hacia sentido logistico. Como acomodarlo en la cama, si no tenia piel sobre la cual acostarlo? Como colocar las vestiduras que deben ser cubiertas con un plastico especial como el klinpack que debe luego adherirse a la piel, cuando no queda nada de piel?
 
Hoy lo llevamos al quirofano para por fin extirpar esa piel. Dejarla mas tiempo era arriesgarlo a que ese nido de bacterias terminara infectando su sangre o desarrollando un gran absceso. La primera actividad de esta guardia es asomarme a su cuarto despues del quirofano y encontrarlo en un charco de sangre. Dos enfermeros lo voltean de lado, mientras otro residente y yo aventamos suturas ciegas donde vemos que sale la sangre, coagulamos con un aparato que quema con electricidad que mandamos traer del quirofano, y aplicamos epinefrina y procoagulantes para intentar detener el sangrado.
 
Al salir de ahi, una asomada a la cama de Mr. Lopez. Su corazon late rapido. Su presion un poco baja, hemos comenzado vasopresores de nuevo. Sus respiraciones apresuradas, el ventilador empujando oxigeno a altas concentraciones. Sus riniones funcionando de manera suboptima. El higado... el higado ahi anda, sin problemas. Si fuera yo, o alguien querido... DNR (do not resucitate). Pero la decision la ha ido tomando su familia, y por lo pronto hay que seguir.
 
Si alguien se muere hoy, mi ultimo dia de cinco semanas en esta unidad de quemados, las tres muertes de este mes habran sido todas durante una guardia mia. Los otros dos no han sido mi culpa, afortunadamente. Les ha llegado el momento, y a pesar de que entre todos hicimos todo lo que era medicamente posible hacer, no pudimos mantenerlos entre los vivos. Otros lo han intentado, incluyendo a Mr. Lopez, y no han emprendido el eterno viaje. Todavia. Ya veremos como nos va esta noche.
 
Update to follow.

Thursday, April 24, 2008

Darwin Awards


No puede haber un blog sobre medicina o cirugía, sin tenerlos. Los Darwin Awards, en su concepción original, son un tributo al mejoramiento del genoma humano honrando a aquéllos que accidentalmente se han removido a sí mismos de él. En el mundo de la cirugía de trauma y la medicina crítica, los Darwin Awards suelen ser entregados a pacientes que hacen las cosas más increíbles para escapar de esta vida terrenal de una manera no voluntaria, lo logren o no.

El más reciente va a Don Carson, quien llegó apenas anoche a nuestra unidad de terapia intensiva. Fue un traslado de otro hospital ya que por allá no tenían los recursos necesarios para lidiar con tan interesante caso… Mr. Carson, un jovenzuelo de 57 años, ha fumado mucho toda su vida. Tiene Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC o COPD), una condición en la cual los pulmones han sido destruidos a tal grado que los pacientes tienen que estar conectados a una fuente de oxígeno constantemente, no pueden caminar más de unos cuantos pasos sin sentir falta de aire, y suelen estar confinados a su casa ya que salir es toda una faena.

No habiendo aprendido con la destrucción casi total de sus pulmones, Mr. Carson sigue fumando. No sólo eso, sino que lo hace mientras su nariz está conectada a una fuente de oxígeno puro, un gas extremadamente inflamable. Lo que sigue es algo que tristemente sucede una y otra vez. Unidades como en la que trabajo yo durante este mes, reciben por lo menos un COPDer con la cara quemada y habiendo perdido las cejas y pestañas al mes. Vivirá, sus quemaduras aunque dolorosas, no son graves. Seguramente seguirá fumando.

Hace unos meses, mi favorito. Este tipo salió a beber con sus amigos un viernes en la noche. No recuerdo su nombre, así que ni inventar uno para cambiárselo por privacidad y esas cosas. Después de solamente unas cuatro o cinco cervezas (según él), se subió a su motocicleta para regresar a casa. ¿A qué hora? Como a las 3 ó 4 de la mañana, no se acuerda bien. ¿Traía casco? No. Pero un momento, son las diez de la mañana cuando llega a mi bahía de trauma… Resulta que estaba tan borracho, que al tomar la avenida principal de la ciudad hacia su casa, resbaló su motocicleta y terminó en un vado. Como estaba oscuro y no había nadie en la carretera, nadie lo vio caer, nadie llamó a la policía, nadie le ayudó. No fue hasta que se levantó, con una cruda de los mil demonios, en un vado, que sacó su celular y ¡él mismo llamó a una ambulancia! Por lo general cuando llegan las esposas u otros seres queridos a ver a mis pacientes, se abalanzan sobre ellos para abrazarlos, llenarlos de besos y decir cuántotequireo québuenoquestasvivo, etc… Su esposa entró, le dio un bolsazo (léase traumatismo craneoencefálico por bolsa femenina voladora), me preguntó cuándo podía venir a recogerlo, y se fue.

Por supuesto que las mejores anécdotas vienen de aquéllos que deciden hacer cosas después de haber bebido. Como el que creyó que el mejor momento para podar el árbol de su jardín fue después de tomar un 12 pack de Bud Light y se fracturó más de un hueso después de bajar de una manera poco ortodoxa de la escalera. O el que se puso la pistola debajo de la mandíbula para volarse los sesos, pero le falló, y lo único que se voló fue la mandíbula misma… A ese sí le fue mal, porque si antes era inseguro y estaba deprimido, ahora que estaba feo y desfigurado, más… O el tipo que con dos six packs de Coronas encima aprendía el arte del “car surfing”, donde uno o más individuos se balancean sobre el cofre de un auto mientras otro igual de inteligente y de borracho lo maneja. Sus astutos amigos lo levantaron del pavimento, y supusieron que no respondía porque tendría mucho sueño. Lo subieron al asiento trasero para que descansara y lo dejaron ahí hasta la mañana siguiente, cuando nos lo trajeron, únicamente para declarar su cerebro oficialmente muerto.

Una vez entré a un cuarto de terapia intensiva riéndome de lo que una enfermera me acababa de decir. La sonrisa enorme abarca mi boca entera, enseñando todos mis dientes, incluyendo el que me rompí en el accidente aquél, cuando mis ojos se encuentran con los ojos de una mamá destruida. Su hijo de dieciocho años se tomó una botella entera de Tylenol para demostrarle a su novia que lo acababa de dejar, lo mucho que la quería. El Tylenol, que lo tomamos tan a menudo para jaquecas y dolores musculares, puede ser extremadamente tóxico para el hígado. Más de 4 gramos en un espacio de menos de 24 horas (que puede ser tan poquito como 8 pastillas, dependiendo de la dosis), puede causar falla hepática fulminante.

Un ser humano no puede sobrevivir por mucho tiempo con falla hepática fulminante. Por lo general lo primero que sucede es algo que se conoce como encefalopatía hepática, una condición en al cual el estado mental del paciente se deteriora rápidamente, hasta el punto que no pueden ni siquiera hablar o mantener su propia vía aérea. Lo típico es que son intubados pronto, y poco a poco sus órganos comienzan a fallar. La única solución suele ser un trasplante hepático, y la muerte llega en pocas horas si éste no se consigue. La mamá de Antonio acababa de tomar la decisión de “desconectarlo” y dejarlo morir en paz, después de considerar sus pocas posibilidades de sobrevivir. Lo que menos necesitaba en ese momento eran mis carcajadas.

No es que seamos cínicos, los médicos. Bueno, a la mejor lo somos, un poquito… Pero es que es necesario desarrollar mecanismos de defensa para que sobreviva el espíritu. Cuando cuento estas anécdotas, a la mejor lo hago con un poco de sarcasmo, o quizás se asoma la sombra de una risilla por la esquina de mi boca. Pero la verdad es que a pesar de eso, estos pacientes sufren de un dolor tremendo, y lo que es peor, generalmente hay por lo menos un papá, una mamá, una esposa o un hijo sufriendo más que el paciente mismo. Detrás de mi cinismo y el alto e inapropiado volumen con el que cuento mis historias en las fiestas, después de un par de cervezas, se esconde una profunda tristeza y algo de empatía por mis pacientes. Son los más estúpidos los que más me entristecen, porque sé que alguien con dos dedos de frente que cometió alguna tarugada tendrá la inteligencia de seguir adelante y enderezar su camino, mientras que aquellos que no cuentan con la suficiente masa encefálica, porque nacieron sin ella o la han ido dejando por ahí, embarrada en el pavimento, son los que regresarán una y otra vez a ser mis pacientes. Los estaré esperando.

Saturday, April 19, 2008

Más sobre la muerte

Si hay algo que he aprendido de ser cirujano y de ver la última temporada de Los Soprano, es que la muerte no es como en las películas. Tendemos a pensar que cuando uno se muere, sobre todo de una manera dramática como de un disparo, o una cuchillada, o un “accidente” (como tantos de los enemigos y amigos de Tony, y como suponemos que el mismo Tony), hay oportunidad de tener esos “últimos minutos”. Todos hemos tenido el sueño donde después de recibir un balazo en la panza, o quedar atrapado entre la parte delantera de una camioneta y un árbol, pedimos al policía que llame a nuestros seres queridos, o si no están cerca, que les diga lo mucho que los amamos, y cuan arrepentidos estamos de haber hecho talocual cosa.

La muerte no suele ser así. Para empezar, la mayoría de la gente que recibe uno o más balazos, o que sufre un accidente severo muere en el lugar o en el camino al hospital, estando inconscientes. Los que sobreviven a los primeros minutos, pero que eventualmente acaban sucumbiendo a las garras de la calaca en sotana negra, por lo general son intubados en cuanto llegan a la sala de emergencias, si no es que ya fueron intubados por los paramédicos, y permanecen así durante el tiempo que pasa entre que se hacen todos los intentos por salvarles la vida y se mueren.

El Sr. Stevens era un hombre de unos sesenta o setenta años, esposo, padre de familia. Sus hijos, todos mayores de edad, casi todos están casados y con sus propios hijos. Casi todos excepto el que a los dieciocho años le diagnosticaron con esquizofrenia paranoide. Entra y sale de instituciones mentales, tiene su siquiatra al que ve con regularidad, y cuando toma sus medicamentos, es agradable, aunque algo excéntrico. El y su esposa han decidido que mientras no esté internado, va a vivir con ellos el resto de su vida, se han dedicado a cuidarlo, quererlo y a jalarle las orejas (si se deja) cuando no sigue los consejos del médico.

“70 yo M mult gunshot wounds to face, surgical airway in field, BP 130/60 HR 145 ETA 7 min” es el mensaje que recibimos los miembros del equipo de trauma. No sé por qué, si todos usamos la misma marca de radio, que fue expedida por el mismo hospital, y es el mismo servicio de mensajes que manda la advertencia, nos llega en diferentes momentos. Estamos todos sentados en la trinchera, el hoyo, la zanja, AKA “the Pit”, cuando uno a uno comienzan a sonar nuestros radios con el mismo mensaje. El último en sonar es el mío, cuando ya me estoy preparando para recibir al paciente.

El delantal rojo de plomo (para proteger a la tiroides y a los muchachos de los peligros de los rayos equis) con la palabra “Trauma Surgery” en la parte superior derecha, el cubretodo amarillo de papel que se supone protege de la sangre y otros líquidos corporales, guantes de látex, goggles no tan sexys como los que usan los esquiadores profesionales, cubreboca, el estetoscopio colgado del cuello. El carrito con todo lo necesario para intubar está a mi lado, aunque que el mensaje decía que tenía una vía aérea quirúrgica, lo que quiere decir que los paramédicos hicieron un agujero en su cuello para colocar un tubo y por ahí están ventilando sus pulmones, no es posible saber si esa vía aérea es adecuada hasta que el paciente llega. Hay que ser precavidos y estar preparados para todo.

El hijo esquizofrénico de Mr. Stevens le ha disparado varias veces en la cara. Debe haber pensado que se trataba de un extraterrestre o que su propio padre lo había denunciado a los hombres de negro. Llega con su vía aérea quirúrgica funcionando bien, los paramédicos empujando aire hacia sus pulmones con una bomba manual y su corazón latiendo fuerte, aunque algo rápido, lo cual es natural dadas las circunstancias (ABC – Airway, Breathing, Circulation, check!). Su cara no parece una cara. El ojo derecho se ha reventado, hay varios puntos que parecen ser sitios de entrada o salida de las balas, todo está inflamado y lleno de sangre. Mis manos recorren su rostro y cuero cabelludo en busca de los relieves usuales, intentando darme una mejor idea de la extensión del daño. Mis dedos se hunden en su mejilla derecha, sin la resistencia usual de las estructuras óseas que ahí pertenecen, el otro lado parece estar intacto, exploran y cuentan los agujeros, son seis en total, todos en la cara, nada en el resto de la cabeza.

La tomografía muestra múltiples fracturas de los huesos de la cara, incluyendo la órbita derecha, donde descansa una imagen que no se parece en nada a un ojo. Milagrosamente, o por casualidad dependiendo de la fe de uno, ninguna bala entró a la cavidad craneana. Esto quiere decir que a pesar de que seguramente perderá la vista, y quedará su cara deformada, tiene buenas posibilidades de sobrevivir. Dependiendo del día, es el servicio de Cirugía Plástica o el de Cirugía Maxilofacial el que se encarga de trauma a la cara. La diferencia es que los plásticos son médicos que después hicieron cirugía general y luego plástica, mientras que los maxilofaciales son dentistas que se especializaron en cirugía de cara. Como ambos tienen la habilidad de reparar trauma a la cara, se reparten las guardias, y hoy le toca a plástica. Después de que lo han evaluado y de haber discutido los exámenes y estudios radiológicos con todos los servicios involucrados, y de haberlo llenado de narcóticos y sedantes para calmar su dolor y asegurar que no se mueva, el traslado a la unidad de terapia intensiva ocurre.

Al llegar al décimo piso comienza la siguiente parte de este difícil proceso. A pesar del buen pronóstico que tienen las heridas de bala a la cara, por lo menos al compararlas con heridas de bala intracranéanas, las posibilidades que tiene de salir caminando de esta unidad no son las mejores. Hay tantas cosas que pueden acabar con la vida de un paciente en una unidad de terapia intensiva; los hospitales son nidos de diferentes bacterias, el solo hecho de estar internado en uno aumenta las posibilidades de desarrollar una neumonía, una infección de la sangre o de una herida, y más en un paciente que está intubado y que requiere de un respirador para sobrevivir. La famosa triada de Virchow, que casi todos aprendimos en la escuela de medicina – la inmovilidad prolongada, la estasis sanguínea y el daño traumático al endotelio (la piel que recubre el interior de los vasos sanguíneos) – sugiere que su riesgo de desarrollar un coágulo que después ocluya las arterias que van a los pulmones, es alta.

Pasan varios días, durante los cuales Mr. Stevens acude una y otra vez al quirófano, se le dan múltiples medicamentos, antibióticos, tratamientos y demás. El agujero temporal que los paramédicos hicieron en su cuello es reemplazado por otro que es algo más permanente y más fácil de manejar. De esta manera se le permite respirar por sí sólo cuando es posible para evitar la atrofia por desuso de sus músculos respiratorios.

Un día sus riñones comienzan a fallar. Esto se llama falla renal aguda. Ocurre con frecuencia en pacientes hospitalizados, sobre todo en pacientes que se encuentran graves de cosas no relacionadas a los riñones. La función principal del riñón es la de limpiar la sangre de toxinas y producir orina, por la cual se eliminan las mismas. Los niveles que podemos medir de diferentes moléculas en su sangre empiezan a elevarse, y la cantidad de orina que produce por hora disminuye. Una consulta al departamento de nefrología da como resultado un nuevo catéter y el comienzo de hemodiálisis, con una gran máquina limpiando su sangre al lado de su cama.

Otro día su frecuencia cardiaca se eleva y el porcentaje de oxígeno en su sangre disminuye, a pesar de que nuestras máquinas están entregando oxígeno al 100% directamente a sus pulmones. Nuestra sospecha es la de un embolismo pulmonar, el coágulo en los pulmones del que hablaba anteriormente. Desgraciadamente, el examen que nos dirá si lo tiene o no, requiere dar un contraste directamente a su sangre, el cual puede ser tóxico para sus riñones y terminar con la esperanza de que eventualmente recuperen su función. Comenzar el tratamiento para el coágulo basados en la sospecha de este diagnóstico es una opción, pero el tratamiento mismo tiene sus riesgos, entre ellos un sangrado masivo al cerebro o a su abdomen. El paciente no está lo suficientemente consciente como para tomar la decisión. La familia entera lo discute, y después de unas horas nos dan su determinación… queremos tratar el tromboembolismo pulmonar, no queremos destruir sus riñones.

Esa misma noche el tratamiento comienza. Todo va bien… hasta la mañana siguiente. Mientras estamos en nuestra entrega de guardia diaria, una sesión durante la cual los residentes que estuvieron trabajando la noche anterior presentan al equipo del día y a los adscritos todo lo que sucedió en las últimas 24 horas me llega un mensaje urgente del laboratorio. La última muestra de sangre que enviamos muestra que el hematocrito de Mr. Stevens es mucho más bajo que la última vez que lo medimos. Esto puede querer decir dos cosas: que el laboratorio se haya equivocado (una mala muestra, o una falla en el equipo), o el paciente está sangrando.

Abandono la entrega de guardia para ir a “echarle un ojo”. Todo parece estar en orden. Su presión y frecuencia cardiaca están estables. Le hablo y parece escuchar, al pedirle que apriete mi mano, lo hace. Su abdomen está suave y no parece estar más distendido que la última vez que lo palpé. Decido mandar una muestra de sangre marcada como urgente para confirmar el resultado. Mientras tanto llamo al banco de sangre para que manden cuatro unidades de sangre, si el resultado es el mismo que hace unos minutos, la sangre ya estará aquí y podremos comenzar la transfusión inmediatamente. Mientras estoy en el teléfono con esto y mandando un mensaje de texto a mi adscrito, haciéndole saber lo que está sucediendo, suenan las alarmas dentro de su habitación.

Su corazón ha dejado de latir. Múltiples dosis de medicamentos y choques eléctricos al corazón, compresiones cardiacas, colocación de líneas intravenosas y demás, su corazón comienza a funcionar de nuevo. La sangre llega casi al mismo tiempo que comenzamos el protocolo de ACLS y es introducida al cuerpo a través de máquinas especiales que transfunden a altas velocidades. Una vez que logramos recuperar el pulso, y que parece que todo está estable de nuevo, recibo otro mensaje del laboratorio. El laboratorio está en otro lugar del hospital, en otra realidad, ellos reciben sangre, la procesan, y si los resultados son anormales al grado de poner en peligro la vida de un paciente, llaman inmediatamente al médico a cargo del paciente. Ellos no saben que mi paciente ya sufrió las consecuencias de una pérdida masiva de sangre, de un hematocrito demasiado bajo, no saben que ya transfundimos cuatro unidades de sangre y dimos múltiples medicamentos, y no saben que en camino va otra muestra de sangre que seguramente demostrará un hematocrito apropiado. Pero su trabajo es notificarme, así que agradezco y cuelgo.

Un electrocardiograma demuestra un gran infarto, seguramente por el trabajo extra que tuvo que hacer el corazón y el poco oxígeno que recibió durante el tiempo que su hematocrito estuvo tan bajo. Cuando se le habla, no responde ya, quizás porque su cerebro ha sufrido un daño también. A pesar de que sus signos vitales están estables, no nos es posible disminuir los requerimientos de oxígeno en nuestro ventilador, lo que quiere decir que sus pulmones no están funcionando del todo bien ya. Sus riñones siguen fallando, y ahora las enzimas que miden la función del hígado están elevadas: shock liver, un término que describe los daños causados por una perfusión sanguínea insuficiente al hígado, cosa que sucede comúnmente en un una situación como esta.

En conjunto, a todo esto se le conoce como MODS, o Multiple Organ Dysfunction Syndrome, y su pronóstico es terrible. Una vez que fallan dos o más sistemas de órganos en un paciente crítico, las posibilidades de sobrevivir disminuyen potencialmente. Una tomografía de su tórax y abdomen demuestran la causa de la pérdida de sangre: un hematoma retroperitoneal. El tratamiento para un tromboembolismo pulmonar es dar un medicamento que “adelgaza la sangre” e inhibe diferentes mecanismos por los cuales se forman los coágulos. Si el paciente sangra, el sangrado es más difícil de controlar. En pacientes críticos, un sangrado hacia el espacio retroperitoneal, es decir, lo que se encuentra detrás del recubrimiento posterior de la cavidad abdominal, es no solo común, sino difícil de diagnosticar y de encontrar y prevenir una catástrofe. Lo que hasta ahora he descrito es extremadamente común en salas de terapia intensiva.

Tardó dos días más en morir. Durante los siguientes dos días, nuestras máquinas y medicamentos hicieron todo por él. La hemodiálisis hizo el trabajo de sus riñones y hasta algo del trabajo del hígado, la vasopresina y norepinefrina estimularon al corazón y a sus vasos sanguíneos a mantener presiones adecuadas, el respirador hizo el trabajo de sus pulmones, pero no hubo nada que trajera la función neurológica de regreso. Después de múltiples juntas familiares y discusiones éticas, morales y personales, se tomó la decisión de dejar de intervenir. Tomando en cuenta lo que su familia cree que Mr. Stevens hubiera deseado, las posibilidades de sobrevivir y de tener una vida normal después de esto consideradas, lo mejor es dejarlo ir.

La hemodiálisis se detiene, casi todos los medicamentos se retiran, excepto la morfina, para mantenerlo confortable. El respirador y los medicamentos para el corazón no se detienen, más que nada, por la familia. La muerte inmediata al detener el respirador y quitarle al corazón el soporte farmacológico es muy dramática y deja en las mentes de los seres queridos de los pacientes una espantosa huella. Lo que se hace en estos casos es no permitir “escalation of care”, es decir, mantener las dosis de medicamentos actuales, pero no aumentarlas, no agregar nuevos medicamentos a menos que sean narcóticos o sedantes, y no realizar medidas heroicas como cirugías o procedimientos para salvar su vida.

Le toma unas dos horas morir. Dos horas en las que no hubo un adiós o un te quiero, por lo menos no de parte de este padre de familia que por lo que me contaban sus hijos era muy amoroso. Los hubo de parte de todos los que se encontraban en el cuarto. Aunque hay una regla de que solamente dos familiares pueden estar ahí dentro a la vez, cuando alguien está en proceso de morir, cuantos hijos, esposas, hermanos, tíos, abuelos, o amigos se encuentren en el hospital pueden estar adentro para despedirse. Uno a uno tomaron su mano y dijeron lo que tenían que decir.

La siguiente ocasión en la que entré fue porque los monitores mostraban ya la ausencia de actividad cardiaca. Con mi estetoscopio que ha visto mejores momentos, confirmo durante treinta segundos la ausencia de latidos y de respiraciones propias. La enfermera toma un electrocardiograma que demuestra lo mismo. Time of death, eleven thirteen, am. No esperaba que mi voz se cortara de esa manera. No esperaba que después de todo el dolor que su marido sufrió en mis manos, y en las de mis colegas, esa pequeña viejecita me abrazara y dijera “thank you all for all of what you did for my husband”. Mucho menos esperaba el par de lágrimas que recorrían mis mejillas.

Tuesday, April 15, 2008

STAT

Hace varios meses, en otro hospital, otra vida, otras circunstancias.

9 de la mañana. Onceavo piso. El pase de visita comenzó a las 6. Yo empecé mi propia jornada el día anterior a las 6 de la tarde. He estado tan ocupado toda la noche que no he tenido oportunidad de comer, no he ido al baño mas que una sola vez, y no dormí un solo minuto. Es el servicio de trauma, el que más trabajo tiene en el hospital durante este verano.

El jefe de residentes, el lider, se detiene a contestar un mensaje que le ha llegado del médico adscrito. En un hospital universitario como este, los adscritos no pasan visita con nosotros los residentes. Algunos de ellos no pasan visita nunca, y a quienes conocen los pacientes es a nosotros. El jefe de residentes guía y toma decisiones, y nosotros, los internos y residentes, somos los peones que hacemos la talacha. Los demás, que apenas llevan tres horas en el hospital aprovechan para contestar sus propias llamadas, firmar notas, ordenar medicamentos.

Yo encuentro una silla y me siento. No por mucho tiempo; de reojo veo algo que me llama la atención. Todos los jueves, y hoy es jueves, hay una sesión de artículos donde sirven desayuno. No es gran cosa, café y bagels, pero en mi estado, es un manjar. Volteo hacia la puerta y veo que han dejado el desayuno afuera, el mozo que entrega el desayuno no habrá tenido una identificación electrónica como la mía para abrir la puerta.

Camino, corro, me tropiezo, hacia esa delicia que me espera, salivando ya... Con una mano levanto la bandeja llena de bagels, strudels, donas, pasteles de zanahoria y plátano, y con la otra una gran jarra de café y vasos de cartón. Con mis dos manos ocupadas me doy cuenta que no puedo ni abrir la puerta ni disfrutar esta deliciosa orgía de carbohidratos. Volteo hacia donde está M., uno de mis compañeros internos.

"M.!" Sin interrumpir su conversación telefónica voltea y me hace una cara de "guachuwant?". "Come here, M.". "guachuwant?", de nuevo. Idiota, que vengas y me ayudes, pienso. Volteo, veo la puerta, mis manos ocupadas, la puerta, mis manos ocupadas. Se me ocurre cómo llamar su atención. Hacerme el chistoso. Siempre funciona. Di algo cómico y vendran a ayudarte.

Sin volver a voltear, y en voz alta desmedida por el desvelo o quéséyo, digo, "I need help STAT!". No sé ni cómo pero me ingenio una manera de abrir la puerta, la empujo, entro y deposito el manjar sobre la mesa, la rodeo, tomo una deliciosa bagel, y...

Al voltear hacia arriba me doy cuenta del mar de gente que entra al pequeño cuarto de residentes. Enfermeras, residentes y estudiantes corren al rescate. Alguien empuja un "crash cart" por si acaso es necesario intubar o resucitar a alguien.

Mi jefe de residentes, un gringo enorme de Colorado que solía ser guardabosques, después de colgarle el teléfono al adscrito sin decir más, se abre paso entre los demás: "Where is the code?"

Yo sólo necesitaba ayuda para meter el desayuno.

Sunday, April 13, 2008

Dubois

Me cocino bajo el ardiente sol de mediodía saliendo del hospital el sábado. No me he bañado desde la madrugada anterior, sé que debajo de mi bata blanca y este pijama verde tan cómodo la sal del sudor de esta jornada, y sobre todo de las últimas horas, implora ser enjuagada bajo la regadera. Mi auto está al final del estacionamiento, ahora vacío, pero no me quejo, el sol me hace bien. Al salir del campus, enciendo la radio, “Another One Bites The Dust” de Queen. How fitting.

Llamémosle Dubois. Un nombre casi tan exótico como el nombre real que sus padres escogieron para él hace veintidós años. Similar al que ahora adornará su lápida, pagada por quienes lo escogieron la primera vez que abrió sus ojos y los miró.

Dubois estaba trabajando hace casi 3 años, cuando de pronto se encontró envuelto en llamas y sintiendo lo que en ese momento parecía ser el peor dolor de su vida. Alguien lo tiró al suelo y de alguna manera extinguió el fuego que consumía sus ropas, su piel, su cara, sus manos, sus brazos, sus genitales. Alguien más ayudó a subirlo a un vehículo de rescate donde otros se apresuraron a transportarlo hasta el hospital más cercano. Ahí, médicos y enfermeras decidieron colocar un tubo en su boca para ayudarle a respirar, catéteres en sus venas y arterias para darle líquidos y medicamentos, obtener sangre para múltiples exámenes y analizar su presión arterial, y otro catéter en su uretra para cuantificar su orina.

El tubo que se suponía debía ayudarlo a respirar resultó estar mal colocado y causar daños irreparables a su vía aérea, por lo que tuvo que ser reemplazado por un agujero en el cuello, a través del cual se colocó otro tubo, uno más corto, con la misma finalidad de mantenerlo vivo llevando oxígeno en altas concentraciones a sus pulmones. Sus padres fueron notificados. No había una esposa o hijos a quien llamar, ya que a sus dieciocho años no se había decidido a compartir su vida con nadie todavía.

Después de tres años, múltiples operaciones, seis intentos de retirar ese tubo del cuello para permitirle respirar por sí sólo, seguidos de una eventual necesidad de volverlo a colocar, cientos de grandes catéteres intravenosos e intraarteriales introducidos por sus ingles y por debajo de sus clavículas, lo conocí en el quirófano. Lo conocí después de haberse convertido en un motivo de orgullo para la unidad de quemados que lo vio sobrevivir y convertirse en un chicharrón humano, después de haberse vuelto inspiración para otros pacientes con menos quemaduras que él – no existen otros con más quemaduras que él que estén lo suficientemente conscientes como para sentirse inspirados.

Nos tomó casi dos horas encontrar una manera de colocar un tubo nuevo para que nuestros aparatos respiraran por él mientras limpiábamos unas heridas en su cara y colocábamos injertos para cubrir grandes defectos en su piel que no habían sanado todavía. El porcentaje de área que no había sanado todavía era mínimo comparado a todo lo que hasta este día se había logrado, sin embargo, debía ser atendido. Células de las pocas áreas de piel que habían sobrevivido al primer insulto, el de hace tres años, habían sido extirpadas, colocadas en jugos llenos de nutrientes en laboratorios de película de ciencia ficción, y cultivadas como se cultivan otras cosas en un viñedo californiano o una milpa mexicana.

Después de una serie de pequeñas incisiones, algunas suturas por aquí y por allá, unos cuantos centímetros cuadrados de esas hojitas de material sintético cubierto con las células que el dios en el que Dubois creyó diseñó, y la ciencia que lo mantuvo vivo desarrolló, estábamos listos para cubrir el sitio quirúrgico y dar por terminada la operación. Retirar el tubo y confiar en que no requeriría ayuda para respirar de nuevo no sería siquiera considerado en las siguientes horas. El traslado a la unidad de terapia intensiva ocurrió sin complicación alguna. Su enfermera recibió instrucciones e inmediatamente comenzó a prepararlo para pasar el resto del día con ella, el especialista en respiradores ajustó los diferentes parámetros para optimizar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en sus alvéolos, el especialista en el cuidado de las heridas echó una mirada a sus vendajes y determinó que no había trabajo para él por hoy, los terapistas físicos se asomaron, y el resto de los miembros de la unidad de quemados sonrió, Dubois regresó, y está bien.

Yo, por mi parte, respiré tranquilo y satisfecho. Habiendo casi terminado mi día de trabajo, me daba cuenta que había sido uno bueno. Un par de horas más tarde, habiendo pasado visita por segunda vez en el día, ajustado dosis de medicamentos a quienes lo requerían, levantado algunos vendajes para revisar heridas y quemaduras, discutido cada paciente con el equipo entero, estaba en casa descansando para el siguiente día, cuando me tocaba estar de guardia, es decir, me quedaría a cargo de la unidad por al menos 24 horas.

La guardia del día siguiente iba bien, a las ocho de la mañana le quitamos el tubo a Dubois, pudo respirar y empezó a hablar y a tomar agua y comer sin problemas. Alrededor de las ocho de la noche, me encontraba en la cama contigua a la suya. Recibía otro paciente que regresaba del quirófano después de que los oftalmólogos habían terminado de extirpar su ojo derecho al ser evidente que nuestros esfuerzos por salvar su vista habían sido inútiles.

Mamá Dubois gritaba. Salí de donde me encontraba rápidamente, otros corrían hacia su cama. Entramos todos al mismo tiempo, mis manos, sin guantes, se encontraron pronto en su cara, limpiando secreciones sanguinolentas de alrededor de su boca e intentando empujar algo de aire a través de su boca y nariz utilizando una máscara con una bolsa conectada a los tanques de oxígeno centrales del hospital. La desordenada orquesta de un código de Advanced Cardiac Life Support tocaba aceleradamente.

La vía aérea era lo primero que debíamos solucionar, su boca contracturada y su lengua relajada detrás de su boca no permitían el pase del aire, ni me dejaban introducir algo a su boca para solucionarlo. Una dosis de paralizante muscular después, su boca se abre, la lengua fuera del camino, el aire entra y sale. Alguien más ha comenzado a empujar sus costillas hacia adentro, ya que el pulso ha desaparecido. Los monitores muestran algo de actividad eléctrica en su corazón, pero no hay pulsos, lo que quiere decir que las contracciones cardiacas no están siendo lo suficientemente efectivas como para circular su sangre. Su corazón necesita de nuestra ayuda urgentemente.

Dado que el problema de su vía aérea había sido solucionado temporalmente, a pesar de que sería necesario establecer una vía más definitiva, ya que pronto podríamos perder la habilidad de ventilar, nos enfocamos en su corazón y la circulación de sangre a sus órganos. Únicamente contábamos con un catéter venoso central, el cual es suficiente para algunas cosas pero necesitábamos otro en una arteria. El día anterior intentamos colocar uno sin éxito, ahora tres médicos intentábamos colocar uno en tres sitios distintos de su cuerpo, de nuevo, sin éxito.

Hacemos una pausa en las compresiones cardiacas para dar un vistazo al monitor y buscar pulsos. El monitor demuestra una línea casi plana, con una especie de hipo ocasional, lo que quiere decir que hasta la actividad eléctrica ineficiente que veíamos antes se ha ido, lo único que mantiene su cuerpo funcionando es la actividad física del enfermero cuya cara y ropas están empapadas de sudor por el subibaja de la resucitación cardiopulmonar. Las compresiones continúan. Medicamentos se administran: epinefrina, vasopresina, bicarbonato, calcio, atropina. Nada parece tener resultado.

Mis ojos abandonan el monitor, la vía aérea y los catéteres para ver los rostros del resto de los miembros del equipo, de mi equipo, del equipo de Dubois. Casi todos comparten la misma expresión de concentración y alarma que seguramente porto yo en este momento. Algunos han comenzado a llorar. ¿Llorar?, me pregunto. ¿Por qué están llorando en lugar de estar ayudando? No hay tiempo de pensar más en lo inapropiado que pienso que es que quienes están ayudando a mantener vivo a este paciente hayan perdido la distancia y barrera que separa nuestros sentimientos de nuestro trabajo, es necesario seguir.

Hemos perdido la vía aérea. No sólo no funciona su corazón, sino que el oxígeno ha dejado de entrar a sus pulmones. “Trach kit”, es la siguiente orden que sale de mis cuerdas bucales. Su cuello es una masa densa y gruesa de tejido cicatrizal. Sé que cualquier intento de llegar a su tráquea a través de una incisión será hecho de una manera ciega, ya que los indicadores geográficos normales han dejado de existir. Una aguja larga nos ayuda a encontrar el objetivo y una incisión permite la entrada de su séptima traqueostomía. La última. El oxígeno recupera su flujo. La saturación de este importante elemento en su sangre vuelve a elevarse. Su corazón sigue sin lograr un solo latido por acción propia.

Alguien sale a hablar con mamá Dubois. Escucho sus lamentos, más suaves, pero más dolorosos que los que me trajeron aquí hace menos de una hora. No hemos logrado nada. No parece que vayamos a lograr nada. Hemos colocado ya agujas en sus cavidades pulmonares, no sea que los pulmones se hubiesen colapsado, una gran aguja en la cavidad donde se encuentra su corazón, no sea que una hemorragia dentro de la misma hubiese sido la causa de todo esto, hemos visto con un ultrasonido el interior de su abdomen y tórax y no hemos encontrado algo que pudiera ser extirpado, puncionado, o evacuado para recuperar esta vida que sabemos se nos ha escapado ya.

Hace unos minutos que el Dr. B., el jefe del servicio, ha llegado. Es él quien dice “creo que hemos hecho todo lo que pudimos hacer”. Pregunta si alguien tiene alguna idea, algo que no hemos intentado, un diagnóstico que no hemos considerado. Hacemos una pausa en las compresiones. Los monitores siguen mostrando la misma ausencia de actividad cardiaca. Un nuevo monitor lo confirma. Hora de muerte, veintidós horas con cinco minutos.

El Dr. B abraza a mamá Dubois. Lo siento mucho. Me doy cuenta que los lamentos que escucho no son los de ella. Son los de la unidad de terapia intensiva entera. Enfermeras, médicos, técnicos, residentes, familiares y pacientes lloran dentro y fuera de esta habitación que ha sido ocupada por la muerte. Me es imposible compartir esta tristeza tan profunda, quizás porque no conocí a Dubois mas que por cuarenta y ocho horas, quizás porque el interruptor de encendido y apagado de mis sentimientos funciona bien, quizás porque la tristeza vendrá más tarde.